UROLOGIA PARA HOMENS

A urologia é uma especialidade médica que trata das doenças do aparelho urinário de ambos os sexos e órgãos genitais masculinos. Esta especialidade atende crianças e adultos de ambos os sexos. Estão contempladas as seguintes partes do corpo: Adrenais, rins, ureteres, bexiga, próstata, vesículas seminais, pênis e bolsa escrotal com testículos, epidídimos e uretra.

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· Adrenais

As glândulas adrenais, também conhecidas com suprarrenais, estão situadas no retroperitôneo, anexas às porções superiores e mediais dos pólos renais. A glândula é dividida em córtex e medula, que são tecidos de grande atividade endócrina produtores de hormônios, peptídios e neurotransmissores.

As doenças mais frequentes que acometem as glândulas adrenais incluem os tumores corticais e medulares.

Tumores do córtex são classificados como funcionantes e não funcionantes, dependendo de a manifestação endócrina estar ou não presente. Os tumores não funcionantes consagraram o termo incidentaloma (achado casual). Os funcionantes manifestam-se como processos expansivos ou massas, descobertos na investigação clínica de sintomas e sinais peculiares a cada tipo de doença básica decorrente da secreção de hormônios pela camada cortical, ou incidentalmente a partir de exames de imagem feitos com outros objetivos. A expressão clínica da produção hormonal anômala decorre do tipo de hormônio produzido, o que, em última análise, é o produto da camada histológica envolvida no processo tumoral.

Tumor produtor de aldosterona (hormônio produzido pela suprarrenal) provém da camada mais externa do córtex, a zona glomerulosa, onde se dá a síntese de mineralocorticoides. A manifestação clínica se dá pelo aumento do volume de sangue circulante (hipervolemia), hipertensão arterial com potássio baixo, renina baixa, aldosterona alta, conhecido como hiperaldosteronismo primário.

Outros tumores do córtex suprarrenal são os produtores de corticosteroides que se traduzem clinicamente pela clássica síndrome de Cushing, aqueles produtores de hormônios sexuais, que causam virilização ou feminilização.

Há obesidade centrípeta (face e tronco) face em lua cheia, giba, estrias violáceas, acne, irregularidade menstrual, atrofia muscular, impotência sexual, hipertensão arterial e diabetes melito.

Normalmente há uma integração do urologista com o endocrinologista na condução destes pacientes.

Tumores da medula adrenal são o feocromocitoma, o neuroblastoma, o ganglioneuroma  e o ganglioneuroblastoma.

Há tumores de estroma, vasos e nervos, hiperplasia cortical, cistos e pseudocistos, infecções e abscessos além de tumores metastáticos. A maneira mais adequada e efetiva de tratamento dos tumores das suprarrenais é a sua remoção cirúrgica.

A laparoscopia pode ser utilizada com sucesso para exérese e hoje é a técnica empregada aqui e também pela maioria dos centros desenvolvidos do mundo.

· Rins

As doenças renais são divididas em Benignas e Malignas.

As malformações, as doenças obstrutivas, as doenças formadoras de cálculos renais, as doenças infecciosas do aparelho urinário são benignas e podem ser tratadas em determinadas situações com remédios e em outras com cirurgias. Estas possuem por objetivo corrigir as malformações, desobstruir e retirar os cálculos. Cada situação deve ser analisada pelo urologista e tratada individualmente. Às vezes, mesmo em doença benigna se faz necessária a retirada do rim por cirurgia. A videolaparoscopia é uma forma muito utilizada hoje por ser uma técnica minimamente invasiva. Existem doenças clínicas benignas que comprometem a função renal e, nestes casos, muitas vezes, o tratamento é feito em equipe entre um nefrologista ( especialista que trata as doenças clínicas dos rins) e um urologista. O exemplo melhor desta situação é a que ocorre quando um paciente perde função renal e necessita de substituição do rim. O nefrologista faz o tratamento clínico, utiliza o rim artificial (hemodiálise ou diálise peritoneal), prepara o paciente para um transplante e o urologista faz a cirurgia do transplante renal. Novamente o nefrologista assume o doente e faz o acompanhamento do paciente transplantado.

As doenças malignas são representadas pelas neoplasias.

Atualmente são diagnosticados mais de 200.000 casos  novos de câncer renal  com índice de letalidade acima de 100.000 óbitos, a maioria atribuída ao carcinoma de células renais, um dos tumores mais agressivos na área urológica. Casos diagnosticados precocemente, com tumores confinados ao rim,  tem sobrevida livre de doença em 5 anos de 80-90%, caindo para 50-60% nos casos de doença localmente avançada. Seu prognóstico depende do estádio da doença no momento do diagnóstico. A nefrectomia radical é a forma clássica de tratamento desta neoplasia.

Nas últimas duas décadas, o uso disseminado de estudos por imagem do abdômen - ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética- tem sido responsável pelo aumento no diagnóstico de carcinoma de células renais.   Como consequência, a detecção incidental de tumores renais ≤ de 4 cm em estágio inicial, com baixo potencial metastático, aumentou significativamente. Desta forma, a maioria das lesões 76%, que se apresentam para tratamento cirúrgico é ≤ a 4 cm e 86% encontram-se em estágio T1 ao diagnóstico. O diagnóstico precoce traduz-se em maior sobrevida dos pacientes com câncer renal e menor taxa de progressão da doença.

Durante a década passada, o manejo desses pequenos tumores passou por uma grande evolução com a cirurgia poupadora de néfrons, ou seja, se retira apenas o tumor e se preserva a parte boa do rim. Essa técnica atinge taxas de sobrevida entre 90-100% em 10 anos.

Alguns cistos renais podem ser malignos. Existe uma classificação conhecida como Bosniak que vai de I a IV. Os cistos tipo Bosniak I e II são de apenas observação. Por outro lado os cistos classificados como Bosnisk IV podem ser câncer e devem ser tratados como tal.

· Ureteres

Os ureteres iniciam no que conhecemos com bacinete ou pelve renal e terminam na bexiga. A junção da pelve com o ureter conhecida como JUP pode apresentar malformação provocando dificuldade de esvaziamento da urina e necessita muitas vezes de uma correção plástica, a pieloplastia.

Por ser um órgão de trânsito da urina, é no ureter que temos as principais causas conhecidas de dor do aparelho urinário, como cólica renal. Um cálculo pode provocar muita dor ao ser expelido. 75% dos cálculos são eliminados espontaneamente e 25% aproximadamente necessitam de algum tipo de tratamento.

Hoje é muito utilizado a ureteroscopia e as fontes de energia para fragmentação e posterior retirada desses cálculos. A fonte de energia considerada mais eficaz é o Laser. A doença do refluxo, defeito na entrada na bexiga que permite que a urina volte para o rim no momento da micção, é tratada de forma clínica e também, dependendo do grau, de forma cirúrgica. Atualmente esse tratamento é feito, na maioria das vezes, por via endoscópica.

O câncer de urotélio pode ter localização dentro do sistema coletor dentro do rim, no ureter e até na bexiga. Quando o tumor se localiza no ureter muitas vezes se faz necessária a retirada de toda a unidade do lado afetado.

O urologista necessita retirar o rim o ureter e a parte da bexiga onde o ureter se implanta. 

· Bexiga

A bexiga é um reservatório de urina.  As doenças benignas da bexiga são mais comuns nas mulheres: as infecções urinárias, as alterações anatômicas conhecidas como prolapso ou bexiga caída, e as incontinências urinárias. As infecções urinárias não complicadas, normalmente, respondem bem a tratamento clínico, bem como as alterações de função conhecidas como doenças neurológicas da bexiga.

Em todo o mundo a incontinência urinária é um problema comum que afeta até 45% das mulheres adultas refletindo-se muitas vezes em deterioração da vida social. A forma mais comum é a  incontinência urinária de esforço, seguida  em frequência pela incontinência de urgência provocada por hiperatividade vesical. Devido a vergonha, ao tabu e ao desconhecimento da existência de possíveis tratamentos, só uma minoria das mulheres que padecem de incontinência buscam um profissional. A Organização Mundial da Saúde  define saúde não só como a ausência de doença senão também como o bem estar físico, emocional e social.

Os prolapsos e as incontinências urinárias são tratadas, normalmente, por cirurgias chamadas de minimamente invasivas, com uso de telas sintéticas: a incontinência urinária por hipermobilidade uretral com slings e os prolapsos por abordagem minimamente invasiva por via alta. As telas por via vaginas estão caindo em desuso.

As doenças malignas da bexiga são doenças muito difíceis de tratar, porque não há um reservatório que a substitua de forma ideal. Às vezes, pode-se fazer uma raspagem e usar vacinas como Onco-BCG, outras vezes, porém, é necessária a retirada cirúrgica da bexiga. Como é preciso dar um destino para a urina, fazemos a chamada “derivação urinaria".

· Vesículas Seminais

As vesículas seminais são duas glândulas que produzem um líquido viscoso, o liquido seminal que vai se misturar à secreção prostática e aos espermatozoides vindos do ducto ejaculador  para formar o sêmen. É o local onde se produz a maior quantidade (80%) do líquido seminal. Esse líquido nutre os espermatozoides e facilita sua mobilidade.

Patologia relativamente frequente são os chamados cistos congênitos ou adquiridos, a maioria assintomática. Ocasionalmente, podem dar origem a complicações infecciosas ou a problemas como ejaculação precoce, manifestando-se com sintomatologia semelhante à prostatite e sintomas miccionais (irritativos/obstrutivos), dor pélvica ou infertilidade. O tratamento consiste na retirada do cisto, o que pode ser feito por via laparoscópica.

Outra manifestação clinica que pode ocorrer por hiperplasia da mucosa das vesículas seminais é a presença de sangue no ejaculado conhecido como hemospermia. Essa patologia  com esta manifestação é considerada sem gravidade apesar de chamar a atenção e preocupar os pacientes.

· Pênis

O pênis (referido ainda como  falo embora o termo carregue outros sentidos) é o  órgão sexual dos indivíduos do sexo masculino. Seu formato é   cilíndrico, tem dimensões  que variam tipicamente entre 10 e 18  cm no seu estado ereto; é formado por dois tipos de  tecido (dois  corpos cavernosos e um corpo esponjoso e, em sua extremidade, observa-se uma fenda, que é a terminação da uretra,  canal este que escoa o  esperma e a urina).
É, portanto, um  órgão que atua em duas  funções, na  reprodução e na excreção.

A uretra que passa por dentro do corpo esponjoso pode apresentar infecção conhecida como uretrite, pode apresentar estreitamento conhecido com estenose, pode ser mal formada com abertura ventral chamada de hipospadia ou abertura dosal chamada de epispadia.

A pele que recobre a glande é o prepúcio. Na criança pode apresentar dificuldade de retração por uma doença conhecida como fimose. Muitas crianças tem prepúcio redundante e necessitam ser orientadas a fazer sempre a limpeza, pois embaixo da pele podem se depositar secreções e urina servindo como fator irritativo propiciando o aparecimento de doenças. A retirada do prepúcio, postectomia ou circuncisão é uma forma de prevenir problemas. Nos pacientes diabéticos não é incomum a retração dessa pele, mesmo em idosos formando um anel conhecido como parafimose.

Feridas, verrugas e mesmo o câncer pode se instalar nessa parte do corpo. Uma doença relativamente frequente é a tortuosidade do pênis quando ereto, doença de Peyronie. Quando a tortuosidade impede a relação sexual o urologista trata com medicamentos, com cirurgia corretiva ou em casos extremos, colocando uma prótese.

· Bolsa Escrotal

escroto ou saco/bolsa testicular é uma bolsa externa de pele e músculo que contém os testículos.  É uma extensão do  abdômen e está localizado entre o pênis e o ânus. A função do escroto é manter os testículos a uma temperatura inferior à do resto do corpo (34.4 graus Célsius). O calor excessivo destrói os  espermatozoides. Tendo como uma de suas camadas um músculo, o escroto contrai-se e distende-se, conforme seja necessário aumentar ou reduzir, respectivamente, temperatura no seu interior. Algumas doenças como hidrocele (água no saco), varicocele (veias dilatadas) podem aumentar a temperatura local e necessitarem de tratamento cirúrgico. 

· Testículos

Durante a puberdade, os testículos crescem para dar início à espermatogênese. O seu tamanho depende da produção de esperma (quantidade de espermatogênese sendo feita nos testículos), fluido seminal  e produção de fluido das células de Sertoli. Após a puberdade, o volume dos testículos pode ser aumentado em até 500% se comparado com o tamanho antes da puberdade.

A função dos testículos, à semelhança dos ovários nas mulheres, é a produção das células responsáveis pela fecundação: os espermatozoides. Além da produção de esperma, os testículos são também os principais responsáveis pela produção de hormônios masculinos, comdestaque para a testosterona. Estas controlam o desenvolvimento de algumas características do homem como o crescimento dos pêlos,  a voz, barba, largura dos ossos ou o desenvolvimento muscular. É mais comum que um dos testículos esteja pendurado um pouco mais abaixo que o outro. A percentagem de homens com o testículo esquerdo mais baixo e com o testículo direito mais baixo é praticamente igual. Isto ocorre devido a diferenças na estrutura anatômica vascular nos lados esquerdo e direito. Os testículos são muito sensíveis a impactos e lesões.

As principais doenças dos testículos são: câncer testicular e outras  neoplasias; inchaço do testículo causado por hydrocele; inflamação dos testículos chamada orquite; inflamação do epidídimo chamada  epididimite; torção do cordão espermático, também chamada detorção testicular varicocele; inchaço das veias dos testículos, geralmente afetando o testículo esquerdo; e monorquismo, que é a ausência de um ou ambos os testículos. A remoção de um ou ambos os testículos é chamada de orquiectomia , na medicina (orquiectomia eorquectomia são sinônimos), e castração, no uso geral, especialmente quando feito como punição ou tortura.

Existem próteses testiculares para simular a aparência e a sensação de um ou ambos os testículos, para quando eles estão ausentes devido a uma lesão ou como um tratamento para distúrbios de identificação de gênero.

· Epidídimos

O epidídimo é um pequeno ducto que coleta e armazena os  espermatozoides produzidos pelo testículo. Localiza-se atrás do testículo, no saco escrotal e desemboca na base do  ducto deferente  o canal que conduz os espermatozoides  até a próstata.

O epidídimo é tão longo como o testículo, em forma de "C" achatado, junto a um dos lados do testículo. Depois de ter sido armazenado no epidídimo, o esperma avança através do canal deferente até a próstata, onde se mistura com o sêmen originário das  vesículas seminais, movendo-se pela próstata até a uretra durante a ejaculação.

· Uretra

A uretra é um tubo que conecta a bexiga com os órgãos externos do corpo.

Nos homens a uretra conduz o sêmen durante o ato sexual e serve de passagem para a urina. Nas mulheres a uretra é menor e está localizada na parte superior da vagina.

O esfíncter uretral externo é um músculo estriado que permite o controle voluntário sobre micção.

Hipospadia e Epispadia são formas de desenvolvimento anormal da uretra no sexo masculino, quando o conduto não está situada na extremidade distal do pênis (ocorre menor do que o normal com hipospadia e superior com epispadia). Em caso severo de pênis arqueado, a uretra pode se desenvolver entre o pênis e o escroto.

Doenças da uretra

  • Infecção –uretrite- é tida como mais comum no sexo feminino do que no masculino. Uretrite é uma causa comum de disúria (dor ao urinar);
  • Síndrome uretral, relacionada com a uretrite;
  • Passagem de pedras do rim através da uretra pode ser dolorosa, o que pode levar a estenose uretral.
  • Câncer da uretra
  • Corpos estranhos da uretra são raros, mas há relatos médicos de caso de lesões autoinfligidas, resultado da inserção de corpos estranhos na uretra, como um fio elétrico.
· Tudo sobre Próstata
  1. O que é próstata?

    A próstata é um órgão interno masculino, ou seja, o homem possui e a mulher não; Tem a forma de uma maçã muito pequena, e fica logo abaixo da bexiga.

    Pesa cerca de 20 gramas.

  2. Função da próstata

    A próstata produz (secreta) um líquido que se junta à secreção da vesícula seminal para transportar os espermatozoides que vem dos testículos, sendo que o conjunto forma o sêmen.

    Dentro dela ocorre a transformação do principal hormônio masculino: a testosterona se transforma em diidrotestosterona, que, por sua vez, é responsável pelo controle do crescimento dessa glândula.

  3. Patologias benignas da próstata

    3.1. Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

    O crescimento normal da próstata relaciona-se com o avanço da idade do homem;

    A partir dos 31 anos, ela passa a crescer 0,4 g por ano;

    Pode atingir volumes de 60g a 100g.

    Atenção: A HPB e o câncer de próstata possuem alguns sintomas parecidos.
    Os pacientes com HPB que se encontram em tratamento devem ser submetidos a exames anuais, para acompanhar a evolução da melhora, como também para detecção precoce de câncer nessa região.

      3.1.1. Tratamento da Hiperplasia Prostática Benigna

      • Com remédios – Alfabloquedores Finasteridas e dudasteridas;
      • Alfabloqueadores e dudasteridas juntos;
      • Tratamentos pela uretra (canal) quando a próstata tem menos de 75 g;
      • Ressecção Transuretral Monopolar;
      • Ressecção Transuretral Bipolar;
      • Vaporização da Próstata a Laser (Green Laser);
      • Vaporização da Próstata com Plasma Button;
      • Tratamento por cirurgia quando a próstata tem mais de 75g;
      • Prostatectomia a céu aberto (abrindo a barriga);
      • Prostatectomia por Laparoscopica - Técnicade Mirandolino.

        3.1.1.1. A Técnica de Mirandolino

        Até o final do século XX a cirurgia para hiperplasia benigna da próstata era aberta, através da técnica retropública do cirurgião irlandês Terence Millin (1947). Em 1999 o Dr. Mirandolino Mariano faz a primeira cirurgia por laparoscopia, publicando o relato de caso da técnica pioneira em 2002, no Journal of American Urological Association.

        Descrita pela primeira vez no artigo Laparoscopic Prostatectomy With Vascular Control for Benign Prostatic Hyperplasia, a técnica de prostatectomia laparoscópica, com controle vascular, sem sangramento, é indicada para próstata acima de 75 gramas. Em 2005, o Dr. Mirandolino publica novo artigo, desta vez no Journal da European Urology Association com experiência em 60 casos (de 1999 a 2005): Laparoscopic Prostatectomy for Benign Prostatic Hyperplasia – A Six-Year Experience.

        A técnica de Mirandolino é um paradigma da evolução da medicina em pouco mais de um século. Em 1896, a cirurgia de próstata para doença benigna feita pelo cirurgião irlandês Peter Freyer abria o abdômen e depois a bexiga para retirar a próstata por dentro da bexiga. Ocasionava muito sangramento, dificuldade de estreitamento da uretra e foi utilizada por alguns anos. Em 1905, Yank fez a cirurgia por via perinea.

        Essas duas técnicas incipientes foram utilizadas até 1934 quando Joseph McCarthy introduz a raspagem por dentro da uretra para retirar parte da próstata. Até hoje é a melhor técnica para próstatas de 20 até 40 gramas.

        Em 1947, o cirurgião irlandês Terence Millin desenvolveu a técnica retropúbica, que consiste em abrir o abdômen e ir diretamente à próstata. A nova técnica surge meio século depois com a laparoscopia, descrita pela técnica de Mirandolino (1999). Adotada inicialmente nos EUA, Colômbia e alguns países da Europa, a técnica de Mirandolino passou a ser aceita no Brasil mais recentemente. Muitos dos médicos treinados pelo Dr. Mirandolino em cursos, como o Urovídeo, de Goiânia, agora utilizam a técnica.

    3.2. Prostatite

    O tratamento da Prostatite é feito com o uso de antibióticos.

  4. Câncer de Próstata

    Atualmente é a neoplasia mais frequente do homem, representando 16% do total de casos.

    4.1. Prevenção

    • Alimentação saudável
    • Controle da obesidade
    • Prática de exercícios físicos regularmente
    • Consulta médica de rotina

    4.2. Quando procurar um médico?

    • Sem sintomas: após os 40 anos ir uma vez ao ano
    • Com sintomas: procurar um médico imediatamente

    4.3. Sintomas

    • Atraso para iniciar a micção
    • Esforço para finalizar a micção
    • Prolongamento do tempo de micção
    • Jato miccional entrecortado, dividindo a micção em 2 ou mais tempos
    • Dificuldade para urinar com bexiga cheia

    4.4. Evolução da doença

    Nos estágios iniciais, limita-se à próstata.

    Se deixado sem tratamento, poderá invadir órgãos próximos como vesículas seminais, uretra e bexiga.

    Pode se espalhar para órgãos distantes como linfonodos, ossos, fígado e pulmões, quando se torna incurável.

    • Carcinoma limitado a um lobo da próstata
    • Carcinoma avançando atingindo a bexiga
    • Carcinoma de próstata avançando através da bexiga, peritônio e parede retal

    4.5. Estudos Epidemiológicos

    • Raro antes dos 50 anos e sua incidência aumenta progressivamente com a idade;
    • Cerca de 60% dos homens acima dos 80 anos apresentam neoplasia primária da próstata (anatomopatológico);
    • A incidência é um pouco mais elevada em famílias de portadores da doença.
      Importante!
      Produzem manifestações clínicas só quando a neoplasia atinge a cápsula prostática → doença avançada.
      Nas fases iniciais o tumor só pode ser identificado através de exames clínicos de rotina → toque retal anual em todo homem com mais de 50 anos de idade.

    4.6. O diagnóstico é feito

    • Pela presença de sintomas urinários
    • Pelo toque retal
    • Por um exame de sangue (PSA)
    • Por ultra-sonografia da próstata
    • Por outros exames, dependendo do caso (cintilografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, etc.)
    • 4.6.1. Exame de toque retal

      • Representa a forma mais acurada de se identificar casos de Câncer de Próstata
      • Não é um exame “antigo” ou “superado”
      • Não compromete a masculinidade, nem é indigno

      4.6.2. Exame de PSA

        Próstata normal 20 g

      • 40 anos – até 2,5
      • 50 anos – até 3,5
      • 60 anos – até 4,5
      • 70 anos – até 5,5
      • 80 anos – até 6,6

      4.6.3. Biópsia

        É um procedimento simples, com anestesia local ou sedação, guiado por US.

        É indicada quando:

        • Nódulo prostático palpável (endurecimento)
        • Elevação do PSA
        • Patologia prévia suspeita
        • Recaída bioquímica
        • Vigilância ativa
        • ASAP

        Quando repetir:

        • Persistência de PSA elevado
        • PIN de alto grau
        • ASAP
        • Amostra inadequada
        • Vigilância ativa

        Interpretação de resultados:

        • Por sextantes
        • Gleason
        • Número de cilindros
        • Percentagem de cilindros
        • Infiltração perineural

    4.7. Tratamento do Câncer

      Quando diagnosticado em fase inicial - objetivos do tratamento:

      • Cura
      • Continência
      • Potência

      4.7.1. Prostatectomia radical

      Pode ser realizada pelos seguintes métodos:

      • Retropúbica
      • Videolaparoscópica
      • Robótica

      4.7.2. Braquiterapia

      4.7.3. Radioterapia

      4.7.4. Ultrassom de alta intensidade – HIFU

      4.7.5. Criocirurgia

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