PRODUÇÃO CIENTÍFICA: ARTIGOS

Ago/2009Prostatectomia radical videolaparoscópica transperitoneal/ Mirandolino B. Mariano, Marcos V. Tefill


Desde sua introdução no meio urológico no início da década de 90, todos os procedimentos urológicos abertos têm sido realizados por laparoscopia. No início, apenas procedimentos diagnósticos eram realizados, tendo avançado progressivamente para procedimentos ablativos complexos e, mais recentemente, procedimentos reconstrutivos que têm sido padronizados por alguns serviços. Apesar do maior tempo cirúrgico consumido, necessidade de treinamento específico, logística e custos envolvidos, a redução da morbidade e menor período de recuperação são vantagens evidentes e muito bem documentadas dos procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos.
Na área das neoplasias urológicas, a laparoscopia tem se mostrado oncologicamente equivalente ao tratamento cirúrgico clássico, e possivelmente veremos, num futuro próximo, melhoramento de muitos protocolos vigentes para tumores urológicos reduzindo a morbidade do tratamento com a substituição de cirurgias clássicas por procedimentos laparoscópicos. Associado a este fato, a tendência crescente de melhora no diagnóstico e possibilidade de identificar neoplasias em estágio inicial seguramente possibilitarão a utilização mais ampla da cirurgia laparoscópica em uro-oncologia.
Prostatectomia radical é considerada pela maioria dos urologistas como sendo o tratamento padrão para o carcinoma prostático localizado oferecendo índices elevados de cura por períodos superiores a 10 anos. A prostatectomia radical retropúbica, com princípios anatômicos como descrita por Walsh, tem sido o padrão cirúrgico aceito mundialmente, obtendo controle oncológico com baixos índices de incontinência e disfunção sexual. A laparoscopia tem sido incorporada ao armamentário urológico como uma opção, combinando os princípios da prostatectomia radical anatômica e as vantagens da cirurgia minimamente invasiva. Neste relato, descreveremos os principais aspectos técnicos de nossa rotina para prostatectomia radical videolaparoscópica transperitoneal.

Indicações

A prostatectomia radical videolaparoscópica é indicada para pacientes com carcinoma prostático clinicamente localizado procurando tratamento cirúrgico com intenção curativa definitiva.
As contraindicações absolutas para prostatectomia radical videolaparoscópicas são processos inflamatórios peritoneais ativos, coagulopatias e comorbidade cardiopulmonar significativa. As contraindicações relativas dependerão da experiência do cirurgião, sendo relatados obesidade mórbida, próstatas acima de 45 g e pacientes com processos inflamatórios prostáticos, especialmente prostatites, uso de agonistas LHRH e RTU de próstata prévia. Também radioterapia pélvica e cirurgia prostática retropúbica prévias continuam como fortes contraindicações para procedimentos laparoscópicos.

Preparo cirúrgico
O paciente é admitido no dia da cirurgia com jejum de seis horas. Para o preparo intestinal são utilizados laxativos leves 12 horas antes da cirurgia, prescritos previamente e autoadministrados. Tipagem e reserva de sangue são realizadas rotineiramente e antibioticoprofilaxia é administrada no momento da indução anestésica juntamente com heparina subcutânea (2.500 U). Dispositivos de compressão para os membros inferiores são acoplados logo após a indução anestésica.

Figura 1A Posição do paciente




Fig 1B Posição do Paciente


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O paciente é colocado em decúbito dorsal, com braços ao longo do corpo e pernas parcialmente abduzidas e confortavelmente dispostas em posição de litotomia modificada para facilitar acesso abdominal e perineal se necessário. Dispositivos de segurança são acoplados a mesa junto aos ombros do paciente para sua fixação, pois o posicionamento será em Trendelemburg de 15 a 30 graus. Cateter Foley é introduzido e fixado, não sendo inflado o balonete, com único objetivo de drenagem vesical

Figura 2 Colocação dos trocartes

A abordagem transperitoneal com cinco portais é rotineiramente empregada. Após acesso inicial aberto, um primeiro trocarte de 10/12 mm é inserido ao nível da cicatriz umbilical e estabelecido o pneumoperitôneo. Procede-se a inserção da óptica (10 mm, 0 grau) que é utilizada para revisão da cavidade e colocação dos demais portais sob visão direta. Os trocartes adicionais são dispostos em forma de W invertido, sendo o vértice ao nível do umbigo para a óptica.
Outros dois trocartes de 10/12 mm são inseridos adjacentes e abaixo da câmera para pinça de trabalho e bisturi ultrassônico, respectivamente. Em relação a colocação destes dois trocartes, cabe frisar que deverão ser posicionados alguns centímetros abaixo do trocarte umbilical, sob pena de termos dificuldade na realização da anastomose uretro-vesical pela distância e comprimento do instrumental. Outros dois trocartes de 5 mm são colocados lateralmente próximos as espinhas ilíacas antero-superiores para aspirador e pinça auxiliar.
Em nossa rotina para cirurgia pélvica laparoscópica, o cirurgião opera de frente para o vídeo, ficando o mesmo nos pés do paciente, estando o cirurgião posicionado na cabeceira, muitas vezes com a cabeça do paciente praticamente entre suas pernas. O auxiliar se coloca a direita do cirurgião e a instrumentadora fica com a mesa a esquerda.

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Tabela 1. Prostatectomia radical videolaparoscópica transperitoneal
- Técnica Passo a Passo -

1. Dissecção dos deferentes e vesículas seminais
2. Peritoneotomia anterior para acesso ao espaço retropúbico com liberação vesical
3. Abertura bilateral da fáscia endopélvica
4. Ligadura isolada do complexo da veia dorsal do pênis
5. Transecção anterior do colo vesical
6. Transecção posterior do colo vesical e exposição dos deferentes e vesículas seminais previamente dissecados
7. Secção dos pedículos prostáticos laterais com preservação dos feixes neurovasculares
8. Secção do complexo da veia dorsal do pênis e transecção uretral
9. Anastomose uretro-vesical
10. Retirada da peça em endobag e posicionamento do dreno


















Figura 3 A Dissecção dos deferentes e vesículas seminais





Figura 3 B Dissecção dos deferentes e vesículas seminais

Passo 1. Dissecção dos deferentes e vesículas seminais
Com o paciente colocado em posição de Tendelemburg 15-30 graus, as alças intestinais e o cólon sigmóide são gentilmente tracionados cranialmente e afastados da pelve. Inicia-se a dissecção posterior com incisão do peritônio sobre o ducto deferente sendo o mesmo dissecado e seguido até encontrarmos as vesículas seminais lateralmente. As mesmas são dissecadas completamente até sua junção com a próstata e os deferentes seccionados. Pequenos vasos que circundam as vesículas seminais são facilmente controlados com bisturi ultrassônico. Dissecção cuidadosa deverá ser realizada junto a porção mais distal das vesículas seminais pela proximidade da passagem do feixe neurovascular nesta área.

Figura 4 A Peritoneotomia anterior para acesso ao espaço retropúbico com liberação vesical





Figura 4 B Peritoneotomia anterior para acesso ao espaço retropúbico com liberação vesical






Passo 2. Peritoneotomia anterior para acesso as espaço de Retzius
Realiza-se então a dissecção vesical anterior seccionando o peritônio anterior a meio caminho entre umbigo e sínfise púbica tendo acesso ao espaço retropúbico. Esta incisão peritoneal é cirucunferencial e chega até a incisão peritoneal posterior previamente realizada para dissecção dos deferentes e vesículas seminais. A dissecção é realizada num plano avascular logo abaixo da bainha dos retos abdominais. A bexiga é completamente liberada da parede abdominal anterior, bem como a face anterior da próstata. Neste momento retiramos todo o tecido adiposo que recobre a próstata e expomos claramente a fáscia endopélvica bilateralmente. Não raro, devemos coagular com o bisturi ultrassônico na linha média a veia dorsal superficial do pênis que está envolta em gordura e muitas vezes não fica bem definida.



Figura 5A abertura da fascia endopelvica do lado direito


Figura 5B Abertura bilateral da fáscia endopélvica



Passo 3. Abertura bilateral da fáscia endopélvica
Em geral iniciamos a abertura da fáscia endopélvia pelo lado direito, sendo portanto a próstata tracionada para o lado esquerdo deixando a fáscia exposta. A fáscia é incisada distalmente até o ligamento pubo-prostático e a visualização do ápice prostático indica o final deste tempo cirúrgico. Pequenos vasos poderão estar presentes nesta área devendo ser tratados com bisturi ultrassônico. A laparoscopia, pela magnificação e iluminação perfeitas associada a pressão exercida pelo CO2, permite dissecções ultraprecisas da musculatura pélvica e área esfincteriana próxima sem lesão de estruturas nobres.



Figura 6 Passagem da sutura hemostática no complexo da veia dorsal do pênis

Passo 4. Ligadura isolada do complexo da veia dorsal do pênis
Com ápice prostático adequadamente dissecado e o complexo da veia dorsal do pênis exposto, retira-se a sonda vesical e utilizamos um Benique para facilitar o manuseio prostático/uretral e identificação de estruturas. O objetivo da sonda metálica uretral é, além de sua identificação precisa, a possibilidade de seu deslocamento posterior, possibilitando uma passagem mais segura da sutura no complexo da veia dorsal do pênis. Passa-se duas suturas hemostáticas no complexo da veia dorsal com vycril 2-0 (agulha CT-1), sendo utilizado o movimento da direita para a esquerda entre uretra e complexo da veia dorsal do pênis.




Figura 7 A Secção anterior do colo vesical – notar neste caso a preservação do colo vesical ainda integro




Figura 7 B Secção anterior do colo vesical – notar neste caso a preservação do colo vesical

Passo 5. Transecção anterior do colo vesical
Não utilizamos como rotina sutura junto à superfície anterior da base da próstata para evitar o sangramento retrógrado.
Inicia-se a dissecção do colo vesical junto a base da próstata. É por nós utilizado rotineiramente o recurso da sonda metálica que com movimentos de entra e sai nos define precisamente a localização do colo vesical. Uma incisão horizontal é realizada com bisturi ultrassônico, sendo que a dissecção inicial visa liberar o plano lateral entre colo vesical e a próstata. Após a abertura da parte anterior da bexiga, o Benique nos auxilia na identificação precisa da parte posterior do colo vesical, base prostática e visualização de meatos ureterais.



Figura 8 Secção posterior do colo vesical

Passo 6. Transecção posterior do colo vesical
Traciona-se a sonda metálica anteriormente, obtendo-se assim ótima visão da parte posterior do colo vesical. Após adequada identificação dos meatos ureterais, incisa-se transversalmente a parte posterior da bexiga na altura do colo vesical, devendo ser esta incisão aprofundada até a separação completa entre bexiga e próstata. A partir daí, pinçamos os ductos deferentes e vesícula seminais que são tracionadas cranialmente.







Figura 9 A Manuseio dos pedículos prostáticos laterais


FIGURA 9 B dissecção do feixe neurovascular esquerdo



FIGURA 9 C dissecção do feixe neurovascular direito

Passo 7. Secção dos pedículos prostáticos laterais com preservação dos feixes neurovasculares
Neste tempo da cirurgia, basicamente os pedículos prostáticos são seccionados com bisturi ultrassônico a partir da base da vesícula seminal em direção a uretra bilateralmente.
Inicialmente, a vesícula seminal direita e o correspondente ducto deferente são tracionados anteriormente e para a esquerda, expondo o pedículo prostático lateral direito sob alguma tensão. O mesmo é então seccionado junto a próstata com bisturi ultrassônico, sem a necessidade da utilização de clip. Temos dado preferência ao bisturi ultrassônico para redução dos riscos de lesão térmica, já que o mesmo tem disseminação de calor limitada a 0-1 mm. Como não existe um plano de dissecção natural entre próstata e feixe neurovascular, completa orientação do cirurgião é necessária para evitar lesão nervosa e conseqüente disfunção erétil.

Figura 10 A Secção do complexo venoso dorsal do pênis




FIGURA 10 B definição do ápice prostático e secção uretral.


Passo 8. Secção do complexo da veia dorsal do pênis e transecção uretral
Utilizando uma pinça apropriada, a base da próstata é tracionada no sentido cefálico para deixar o complexo da veia dorsal e uretra sob tração. Com bisturi ultrassônico, o complexo venoso dorsal do pênis é seccionado cautelosamente para manter hemostasia adequada e boa visualização do ápice prostático e, principalmente, da parede uretral anterior. A uretra é seccionada junto a concavidade do ápice prostático preservando um bom coto uretral para anastomose. O Benique é então exteriorizado pelo orifício uretral anterior e a próstata é tracionada para a direita ou para a esquerda no sentido de permitir a liberação do ápice prostático e preservação do feixe neurovascular. A parede uretral posterior e o músculo reto-uretral são seccionados. A próstata e vesículas seminais completamente liberadas são colocadas como rotina no recesso cecal para posterior remoção.

Figura 11 A Anastomose uretro-vesical




Figura 11 B Anastomose uretro-vesical – visão das mucosas vesical e uretral

Passo 9. Anastomose uretro-vesical
Poderá ser realizada com pontos separados, porém temos dado preferência a sutura contínua com fio único de duas agulhas em suas extremidades, realizando duas hemicircunferências com sutura mucosa-mucosa plano total. Temos empregado um fio absorvível monofilamentar 2-0 com 2 agulhas, monofyl da AGLAMED. A sutura inicial é colocada no colo vesical de fora para dentro e na uretra de dentro para fora às 6 horas. O dilatador metálico guia a entrada da agulha e a precisão da sutura uretral. Segue-se no sentido horário até completar a metade posterior, aproximadamente as 11 horas, sendo este fio mantido tracionado em direção ao púbis por outro porta-agulha que em geral entra pelo trocarte de 5 mm a esquerda. A seguir segue-se com o outro fio no sentido anti-horário completando a outra metade da sutura posterior até aproximadamente as 3 horas. Então é passado a sonda uretral Foley e completada a sutura anterior.

Passo 10. Retirada da peça em endobag e posicionamento do dreno
A seguir retira-se a próstata com endobag pelo umbigo cuja incisão do portal é ampliada. Deixa-se um dreno tubular saindo por um dos orifícios dos trocartes de 5 mm.

Linfadenectomia pélvica laparoscópica
As vias de drenagem linfática a partir da próstata são sequencialmente os linfonodos obturadores, hipogástricos e ilíacos externos (85%); seguidos de pré-sacrais e ilíacos comuns distais (14%) e finalmente gânglios ilíacos comuns proximais e aórticos.
As indicações para linfadenectomia pélvica laparoscópica são as mesmas da cirurgia aberta, tendo sido por nós empregada em casos de PSA > 10 ng/mL, Gleason 7 ou mais ou estágio clínico acima de T2b.
Os limites para a linfadenectomia ampliada são lateralmente o nervo genitofeomral, distalmente até o púbis, inferiormente o nervo obturador e o assoalho pélvico, medialmente a bexiga e proximalmente a dissecção é levada até 2cm acima da bifurcação dos vasos ilíacos comuns.


Figura 12 Linfadenectomia ampliada esquerda



Complicações e resultados

1. Dados intraoperatórios
1.1 Tempo cirúrgico
Embora o tempo cirúrgico médio das primeiras prostatectomias radicais, no início dos anos 90, foi de 9 horas, atualmente, vários grupos conseguiram padronizar o procedimento e, após um período de aprendizado, conseguiram reduzir o tempo cirúrgico para 2 a 4 horas. Além do treinamento do cirurgião, outros fatores que influenciam no tempo cirúrgico são o tamanho da próstata (acima de 45 g), extensão da doença neoplásica (pT3), dissecção linfonodal e preservação nervosa no protocolo cirúrgico que aumentariam o tempo cirúrgico. O índice de conversão tem sido na faixa de 2,4% (0 a 14%) predominantemente por razões técnicas como sangramento, aderências ou tempo cirúrgico excessivo, sem complicações de alta gravidade tendo sido relatadas.
1.2 Sangramento
A prostatectomia radical aberta é uma cirurgia que apresenta potencial de sangramento, com algumas séries de prostatectomias radicais retropúbicas relatando taxas de hemorragia média de até 800 ml. A abordagem laparoscópica reduz o sangramento intra-operatório, principalmente devido a elevação da pressão intra-abdominal que resulta em compressão de veias pélvicas, hemostasia meticulosa que se impõe, melhores condições de iluminação e visualização magnificada, sendo o sangramento médio em torno de 400 ml (185 a 1.200 ml). Fatores que influenciam no sangramento trans-operatório da prostatectomia radical laparoscópica são o treinamento do cirurgião, a técnica empregada e o estadiamento da neoplasia. Os índices de transfusões reduzem-se a medida que aumentamos nossa experiência com o método reduzindo-se de 18% nos primeiros 50 pacientes, para menos de 3% após a realização de 100 casos. Quando o complexo da veia dorsal é seccionado e a seguir secciona-se a uretra, utilizando-se a técnica retrógrada, o índice de sangramento é mais alto se comparado a técnica anterógrada como anteriormente descrita na secção de técnica cirúrgica. O índice de transfusão sangüínea cai de 45% em tumores pT3 para menos de 15% em tumores pT2.
1.3 Lesões retais/ureterais
Lesões retais são descritas em séries de prostatectomias radicais laparoscópicas com índices de 1 a 3%. Elas geralmente ocorrem no final da excisão da glândula prostática, durante a dissecção dos pedículos laterais e músculo reto uretralis junto ao ápice prostático. Todos os casos evoluem bem com sutura primária e eventualmente colostomia protetora se necessário, dependendo da extensão de lesão e grau de contaminação local. Lesões ureterais também merecem menção, sendo estas sim fáceis de evitar. Ocorrem em duas situações: 1) quando confundimos o ducto deferente com o ureter, somente ocorre em indivíduos pouco treinados, ou 2) quando há RTU prévia o que impossibilita a visualização adequada dos meatos ureterais junto ao colo vesical. O tratamento é o reimplante ureteral laparoscópico.
1.4 Complicações da anastomose uretro-vesical
Em relação a complicações relacionadas a anastomose uretrovescial laparoscópica, tem-se relatado um índice de vazamento anastomótico em torno de 10%, a imensa maioria delas se resolve espontaneamente com drenagem vesical e manutenção do dreno supra-púbico. Raramente é necessária a revisão cirúrgica, aberta ou laparoscópica, da anastomose uretrovesical nestes casos. A dissecção adequada da uretra, mantendo-se um bom coto, e a preparação adequada do colo vesical, sem lesão traumática ou coagulação excessiva do mesmo, são fatores fundamentais no sucesso da anastomose. A laparoscopia permite sutura precisa da mucosa vesical e uretra, reduzindo os casos de estenose da anastomose uretrovescial que nas séries laparoscópicas estão em torno de 1% comparado com quase 7% nas cirurgias abertas.
A anastomose uretrovesical é a parte tecnicamente mais exigente do procedimento. Embora a laparoscopia proporcione condições de luminosidade e magnificação ideais para a sutura, a colocação precisa das mesmas depende de treinamento em sutura intracorpórea que precisa ser padronizada para ganharmos tempo. Podem-se utilizar pontos separados ou sutura contínua, a qual temos dado preferência em nossos casos já que reduz o número de nós, presumivelmente facilitando o procedimento e ganhando tempo. O índice de fístulas urinárias da anastomose uretrovesical, bem como o índice de estenoses da anastomose uretrovesical são muito baixos em prostatectomias radicais laparoscópicas, estando em torno de 1%, fato este relacionado possivelmente as condições de luminosidade e magnificação que facilitam tecnicamente o procedimento.

2. Internação hospitalar
O período de internação hospitalar pós prostatectomia radical laparoscópica depende nitidamente do sistema de saúde. Em séries européias o período médio de internação foi de 4 dias, já em séries americanas o período de internação foi de 1,6 dias. Classicamente sabe-se que no sistema europeu as internações são mais longas, já que na prostatectomia radical aberta, o período de internção é respectivamente 14,2 dias contra 4 dias nos sistemas europeu e americano.
3. Continência urinária
As taxas de continência urinária pós prostatectomia radical aberta tem índices variáveis de 31% a 92%. Esta variação é explicada por diferenças nas definições de continência, métodos de avaliação e experiência cirúrgica do grupo que realizou. Na maioria das séries laparoscópica relatadas, os índices de controle urinário têm estado aos 3, 6 e 12 meses em torno de 58%, 68% e 82%, respectivamente. Devemos lembrar que os índices de continência urinária são maiores e melhores em indivíduos mais jovens e nos quais se preservou os feixes vásculo-nervosos.
4. Função sexual
Os índices de preservação da função sexual variam amplamente desde 11% a 85% nas séries relatadas de prostatectomias radicais retropúbicas. Novamente, os índices de recuperação da função sexual relacionaram-se com faixa etária e preservação dos feixes vásculo-nervosos. Também houve recuperação gradativa temporal com análise aos 3, 6, 12 e 18 meses com índices variando de 38%, 54%, 73% e 86% nas melhores séries relatadas. Nas séries laparoscópicas relatadas, os índices de função erétil médio tem sido de 59% em 6 meses.
5. Controle oncológico
Os índices de margens positivas em prostatectomias radicais retropúbicas variam de 16% a 28% para tumores pT2 até 47 a 52% para tumores pT3. Se considerarmos pacientes com tumores não palpáveis e diagnosticados por PSA elevado, os índices de margens positivas poderão ser tão baixos quanto 8%. Em várias séries de prostatectomias radicais laparoscópicas, os índices de margens postivas têm sido muito semelhante aos descritos para prostatectomias retropúbicas, dependendo basicamente da extensão da doença. A média de margens positivas tem sido entre 20% e 26%, sendo em média 4% para pT2a, 18% para pT2b e 33% a 39% para pT3. Por motivos técnicos há diferenças na localização das margens positivas, sendo mais apicais nas prostatectomias retropúbicas, junto ao colo vesical nas prostatectomias perineais e laterais nas prostatectomias laparoscópicas.
Os índices de recorrência bioquímica pós prostatectomia radical laparoscópica tem ficado na faixa de 5% a 11% para pacientes com doença clinicamente localizada e seguimento de 1 ano, taxas estas superponíveis as estatísticas das grandes séries de prostatectomias radicais retropúbicas.
O tópico dos riscos de recidiva local pós-cirurgia urológica laparoscópica, especialmente prostatectomias radicais, tem sido muito discutido. Na realidade, as metástases parietais ou em portais relatadas em pacientes com câncer e tratados por laparoscopia, são esporádicas e principalmente em tumores ginecológicos e gastrotrointestinais, muitos deles mais relacionados a agressividade do tumor primário e biologia tumoral. Em favor da laparoscopia, estão os raros casos de implante de células prostáticas tumorais nos trajetos da biópsias transretais de próstata e implantes vesicais ou uretrais pós RTU de próstata para pacientes com tumores avançados, o que sinaliza com uma baixa propensão para implante de células tumorais prostáticas em leitos cirúrgicos.

Conclusões
A qualidade de vida tem sido reconhecida com um ponto válido para procedimentos cirúrgicos. As vantagens da laparoscopia incluem o aspecto estético, hospitalização mais curta, redução dos índices de transfusão, mínimo desconforto pós-operatório e retorno mais rápido as atividades habituais. A prostatectomia radical laparoscópica é um procedimento padronizado e com resultados oncológicos superponíveis aos da cirurgia retropúbica. Com o desenvolvimento adicional de material, avanços da robótica, maior treinamento dos cirurgiões e apelo popular, a laparoscopia poderá se tornar a técnica padrão para prostatectomia radical num futuro próximo.
A abordagem laparoscópica é hoje responsável por até 25% das prostatectomias radicais realizadas, tornando-se a terceira técnica mais utilizada e com potencial exponencial de crescimento no tratamento do carcinoma localizado da próstata. Embora ainda faltem dados oncológicos finais, baseado nas séries atuais, parece provável que os resultados preencherão as expectativas. Na última década, os problemas de qualidade de vida entraram em destaque na cirurgia oncológica em particular. Nesse aspecto, o objetivo da técnica laparoscópica é se tornar a melhor em termos de estresse operatório, morbidade e retorno as atividades habituais.



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Tabela–2. Taxas de complicações em 600 prostatectomias radicais videolaparoscópicas / Série dos autores /

Total de complicações 6,29
Reoperações 0,66
Conversão 1,66
TVP 0,33
Lesão ureteral 0,16
Lesão vesical 0,33
Fístula anastomótica 0,16
Lesão retal 0,50
Lesão ileocolônica 0,16
Íleo pós-operatório 2,00
Retenção urinária 0,16
Morte 0,66
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Tabela–3. Taxas de resultados em 600 prostatectomias radicais videolaparoscópicas / Série dos autores /

Controle bioquímico (PSA < 0,2 ng/dL) 88,33
Continência urinária* 88,00
Potencia** 74,00
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*Considerado como completa em pacientes que não utilizam nenhum tipo de proteção.
**Disfunção erétil é considerada em pacientes que necessitam droga vasoativa Intracavernosa ou prótese peniana para intercurso sexual.


Referências Bibliográficas:

1) Mariano MB, Goldraich IH, Tefilli MV: Experiência com 450 prostatectomias radicais laparoscópicas. Int B J Urol 2005; supl espec 30: 68.
2) Guillonneau B, Cathelineau X, Doublet JD, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy: the lessons learned. J Endourol 001, 15:441-445.
3) Türk I, Deger S, Winkemann B et al: Laparoscopic radical prostatectomy: technical aspects and experience with 125 cases. Eur Urol 2001, 40:46-53.
4) Rassweiller J, Stolzenburg T, Sulser S et al: Laparoscopic radical prostatectomy – the experience of the German Laparoscopic Working Group. Eur Urol 2006, 49:113-119.

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